Зуботехническая лаборатория
“Удовольствие от высокого качества длится
         несоизмеримо дольше радости от низкой цены.”
г. Новосибирск
ул. Гоголя, 15 офис 210
+7 (383) 217-45-75
sv@lddn.ru

Беседа с руководителем зуботехнической лаборатории «Галерея улыбок»
Алексеем Владимировичем ЗАХАРОВЫМ

- По Вашему опыту, как правильно выстраивать взаимоотношения клиники и лаборатории? Надо ли клинике иметь свою лабораторию?

- В принципе это был бы оптимальный вариант, если бы клиника имела свою лабораторию. Но клиники стремятся извлекать максимальную прибыль, а иметь лабораторию в клинике нерентабельно. Стоматологические кресла на той же площади дают большую прибыль, чем лаборатория.

Поэтому на деле лаборатория в клинике не нужна. Кроме того, это дополнительная грязь, шум. Гораздо интереснее посадить доктора в белом халате - будет чисто, тихо и прибыльно. Иначе говоря, с точки зрения прибыльности, лаборатория - не такое уж доходное дело. Более того, часто весьма убыточное.

- С чем это связано?

- За последние десять лет цена коронки не изменилась - как она была одна-полторы тысячи рублей, так и остается. Поднять цену не получается. Если цена тебя не устраивает, найдется другой техник, желающий работать за эти деньги. К чему это приводит? Многие серьезные профессионалы ушли из профессии, которая перестала кормить. А ведь работа тяжелая,  почти круглосуточная - с 6 часов утра до 2 ночи, и порой без выходных. Казалось бы, техники при такой загрузке должны деньги грести лопатой. Ничего похожего. Стоматологи отсекли лабораторию от клиники, махнули на нее рукой и перестали считать, сколько там люди зарабатывают, как расходуют деньги, сколько стоят материалы, аренда, курьеры. Кстати, о курьерах. Кто завел такое правило, что лаборатория обязана отвечать за доставку работы, нести расходы на доставку? Сегодня почти всегда это входит в стоимость услуги лаборатории. Цена доставки по Москве - 150 рублей. Теперь давайте считать: слепок надо забрать, каркас надо померить, потом забрать каркас с примерки, отвезти керамику на примерку, забрать керамику с примерки и отвезти отглазурованную готовую работу. Итого: 6 поездок по 150 рублей каждая. О какой рентабельности может идти речь, если за все про все техник получит пару тысяч?  Как руководитель лаборатории откровенно говорю - это дело экономически не интересно, прибыли не приносит.

- И все же, чем это объяснить? Слишком много зуботехнических лабораторий? Их предложение превышает спрос клиник? Но Вы говорите, что мало клиник, у которых есть своя лаборатория. Их практически единицы. А ведь ортопедические работы выполняют практически все клиники. Где же  они главным образом размещают заказы?

- Ситуация складывается следующим образом. Возьмем муниципальные клиники. Это же Клондайк. Сидит техник, не платит за аренду, не покупает материалы, собирает вокруг  себя две, три, четыре частные клиники и, делая «левые» работы,  выполняет их заказы. Налоги с этого не платит, все в черную. Конечно, и цены у него минимальные - ведь он ни на что не тратится.

- То есть частные клиники в основном заказывают зуботехнические работы в этих муниципальных лабораториях из-за низких цен?

- Сбивают цену не только техники, которые сидят в муниципальных клиниках, но и те, кто работает дома или снимают место в частных лабораториях - просто арендуют стол зубного техника. Налогов  они не платят, а с докторов берут наличными. Врачам «до лампочки», где техник печет эту керамику, на каком моторе обтачивает. Словом, клиники ничего не создают, они просто находят техников, которые что-то где-то делают. В большинстве случаев врачи даже не знают, в каких условиях работает техник, из чего делает...

-... Возникает основной вопрос - о качестве изделий. Кто и как его контролирует?

- Никто и никак не контролирует. Нет даже соответствующей структуры. При ныне существующих взаимоотношениях, когда нет никаких договоров, а в лучшем случае - устная договоренность, доктор оказывается всегда прав. Он снимает слепок, каркас не садится, кто виноват? Обычно даже не рассматривается вариант, что доктор плохой слепок снял или иную ошибку допустил. Виноват оказывается всегда техник, потому что он не имеет никаких прав, он зависимый человек. Более того, он уже вложил в эту работу свои деньги,  ведь в работе техника участвует еще один человек - литейщик. Техник деньги за литье уже заплатил, а каркас не сел, его надо переделывать, за ним надо ехать ... Возникает масса проблем, масса бесплатной работы. И не факт, что изделие на второй раз сядет. Но виноват во всем техник, потому что никто эти вопросы не регулирует.

- А если разработать стандарты качества для врачей и техников и им следовать, это поможет улучшить ситуацию?

- Засунуть в рамки стандартов все нюансы трудно. В том-то и дело. Те проблемы, с которыми каждодневно сталкивается техник и которые приносят убытки, невозможно запихнуть в какие-то рамки. Например, как определить, насколько качественный слепок? Кто ввел правило, что если каркас во рту не садится, то это вина техника? Я согласен, бывают нюансы. Но когда он вообще не садится, причем тут техник? По слепку многого не видно, и техник все детали лечения знать не может, ему сравнить не с чем, у него нет пациента под рукой...

- Почему и говорят, что нужна своя лаборатория, чтобы было тесное взаимодействие врача и техника...

- Это не решение проблемы. Техники готовы ездить и смотреть, просто некоторые доктора начинают злоупотреблять своим положением - не может доктор определить цвет, пишет одно, а на деле другое. Или с пациентом не договорился, какой цвет тот хочет, а крайним оказывается техник. Он вынужден бесплатно переделывать работу, хотя выполнил ее по тем описаниям, что содержатся в документах.

К слову, еще такой момент. Техник делает то, что написано в наряде, но мы в лаборатории должны постоянно играть в «угадай мелодию», потому что документы врачи заполняют так, что ничего нельзя понять. Приходится либо гадать, либо постоянно перезванивать, уточнять, о чем идет речь. Если бы в наряде все было четко прописано, таких ситуаций было бы меньше. Ведь существуют формы, которые надо заполнять, но их игнорируют, пишут, как врачам удобно, и почерк иногда такой, что ничего нельзя разобрать.

Что касается повышения качества, тут вопрос не решаемый. Какие обычно претензии бывают к лаборатории? Например, не садится каркас. А в чем вина техника, лаборатории? Ведь часто доктор просто не умеет грамотно работать, ему не хватает мануальных навыков. Надо учиться, а учиться он не хочет.

Или врач говорит: мне не нравится, - и все в помойку. Ни судов, ни третейской экспертизы - ничего нет. Какой выход из этой ситуации? Я не вижу. Все идет к разорению частных лабораторий. Они уже закрываются. Останутся лаборатории при клиниках. Я не уверен, что это лучший вариант. Какой выход? Надо наводить порядок во всей этой отрасли. С чего начать? Стоматологической ассоциации следовало бы подготовить документацию, в которой будут четко определены права и обязанности сторон.  Подход к расчету стоимости. Сегодня объяснять клинике, сколько может стоить качественная работа, невозможно - либо сразу вешают трубку, либо говорят обидные оскорбления.

И нет структуры, которая решала бы конфликты между техником и клиникой.

- Когда у Вас возникают конфликтные ситуации, к кому Вы обращаетесь, как поступаете?

- Ни к кому не обращаемся. Просто перестаем сотрудничать. Рвутся отношения, причем иногда с трудом найденные, налаженные. Более того, этот доктор говорит руководству клиники, что лаборатория плохая и не надо с ней иметь дело. И часто его слушают.

- А иностранные лаборатории, которые сегодня открываются в России, как они решают эти проблемы?

- Я не уверен, что при нынешней ценовой политике они смогут выжить. К тому же всю нашу стоматологию они обеспечить не смогут. А стоматология без зубной техники немыслима. Что врач один может сделать? Стоматологи, не желая взаимовыгодно сотрудничать, роют себе яму. С кем они завтра будут работать? На левых заказах качественной работы не добиться.

Убежден, если не принять действенных мер, стоматологию ждет коллапс, все встанет через пару лет. Уже сегодня молодежь не хочет идти учиться на зубного техника. А объем работы зуботехники вырос - ситуация со здоровьем населения ухудшается, все чаще даже детям приходится ставить импланты, - а работать будет некому. Родина дала добро на разорение отрасли. Зуботехника ушла в тень, и в такой ситуации добиться качества невозможно.

Надо как минимум собраться всем техникам вместе и  вступить в  некий сговор, выработать определенные правила, чтобы изменить ценовую политику. Надо начать выдавать лицензии не организациям, а конкретным лицам, то есть зубной техник должен иметь помимо сертификата еще лицензию на работу и, если он что-то сделал неправильно и в судебном порядке это было доказано, либо отправлять его на повышение квалификации вынужденно за его счет, либо лишать его лицензии. То есть какие-то жесткие меры должны быть. Точно так же должны поступать по отношению к доктору. То есть обоюдно. Я не против, если мне будут предъявлять претензии, но и врач должен нести ответственность.

- А приход сегодня компьютерных технологий, в частности, компьютерного моделирования, компьютерного снятия слепка - меняет ли что-то принципиально в работе техника?

- Это все безумно дорого стоит. Пациент это оплачивать не готов. Кроме того, чисто компьютерную работу доктор не примет - не эстетично, нет точного попадания в цвет и так далее. Возможности компьютера пока весьма ограничены.

- Может ли клиника, где нет своей заботехнической лаборатории, делать качественные ортопедические работы?

- Может. Только надо четко разграничить зоны ответственности между клиникой и лабораторией. Должны быть четкие параметры и требования. Сегодня у всех разные представления о качестве или правильности изготовления конструкции. Например, работа на имплантах. У каждого врача собственное видение, как лучше делать. И техник вынужден под каждого подстраиваться. Нужны единые принятые нормы и требования, когда каждый будет знать, что и как он должен делать. Конечно, все прописать крайне сложно. Я это понимаю. Но делать это надо. Иного пути нет.

- Как бы Вы посоветовали, будучи руководителем клиники, подбирать себе зуботехническую лабораторию?

- Однозначно, что цена не должна иметь решающего значения. Надо постараться найти контакт, взаимопонимание между врачом и техником. Наработать его одним, двумя заказами невозможно. Сначала заказали небольшую работу - посмотрели, дальше - больше. Врачи-ортопеды, которые уважительно относятся к техникам, проблем не имеют. У них все налажено. Хотя шероховатости бывают, не без этого.

Обычно за конкретной клиникой закреплен конкретный мастер - так легче добиться взаимопонимания. Однако зуботехническая работа создается руками, и сделать одну и другую вещь абсолютно одинаково, одинаково хорошо невозможно. Поэтому должны быть определенные параметры. Доктору не нравится - это не аргумент.

- Что касается материалов, какие тут проблемы?

- С материалами нет смысла даже «заморачиваться»,  что-то выяснять, -нет в России плохих материалов, все импортное, российское не производится. Некоторые материалы изначально стоят весьма дорого,  допустим, цельнокерамические вкладки, поэтому их мало заказывают.  Да и врачи не любят вкладками заниматься. Поставить пломбу - быстро и дешево. Кроме того, что касается вкладок, один доктор из десяти может правильно расформировать полость и снять слепок, а все остальные не умеют это грамотно делать. Чтобы сделать правильно вкладку, должен быть высокий профессионализм. Сегодня слепки толком снимать никто не умеет: три раза снимают - и все разные.

- Так, может, клинике надо иметь свою лабораторию, чтобы техник мог работать с врачом в тесном контакте, понимать философию лечения?

- Важнее другое - изменить суть отношений врачей к техникам. Взять заработную плату. Не должно быть такого, что доктор зарабатывает 300 тысяч в месяц, а его зубной техник - 20. Он кто - коллега или раб? А если коллега, то надо относиться как к коллеге, который тоже хочет сдать качественную работу, чтобы доктор смело смотрел в глаза пациенту.

Во многом надо менять и сам подход к стоматологической помощи населению. Кто сегодня выдает разрешительные документы, на основании чего их выдают, кому выдают - ясности в этих вопросах нет. А лицензия должна быть выдана не организации, а конкретному лицу  на основании экзаменов, тестирования, и человек должен бояться потерять эту лицензию, потому что без нее работать нельзя. Должны быть контролирующие органы, должны быть организации, которые будут решать конфликтные ситуации, проводить тестирования, экспертизы.

Или взять систему образования. Ее надо  менять в корне. Почему зубной техник сегодня так плохо подготовлен? Например, в Германии молодому человеку сначала надо найти рабочее место в лаборатории, где ты будешь работать, заключить с ней договор, что там тебя берутся обучать, и затем на основании этого документа ты идешь обучаться в учебное заведение, где тебе дают диплом, сертификат и лицензию. Но ты находишься постоянно в той лаборатории, с которой имеешь договор. А у нас? Идут просто в медучилище, три года теряют и приходят в лабораторию пустые. И пытаются в рот лезть, чтобы деньги заработать. Этот цирк надо прекращать.

Я считаю, что лицензии должны выдаваться не клиникам и лабораториям, а врачам и техникам, потому что наказывать надо по большому счету конкретного сотрудника. Почему за работу доктора должен отвечать главврач? Он что, должен с палкой стоять за спиной у каждого? Нет. Каждый сотрудник - техник или доктор - должен сам отвечать за свою работу.

Или взять такой аспект. Образование, нормативы труда, адекватная заработная плата - проблем у зубных техников масса, и никто этим делом заниматься не собирается. Я хотел, может быть, даже профсоюз зубных техников создать или ассоциацию. Ведь если есть ассоциация стоматологов, то управляет ею главврач, у которого в крови понятие, что виноват всегда зубной техник. Я с этим не согласен. Это неправильно. Должна быть какая-то организация, которая будет решать конфликтные ситуации не только между доктором и пациентом, но и между техником и доктором. Но это должна быть объективная авторитетная структура.

 

Или взять обучение. Скажем, техник хочет поехать на учебу, но у него нет денег. Кто ему поможет? Клиники посылают на учебу крайне редко, хотя постоянно появляются новые технологии, сложное оборудование, более совершенные материалы. Учиться необходимо, но доходы не позволяют.

Поэтому менять надо все в комплексе. Образование, оплата труда, режим работы. Не может техник выполнить качественно работу, если он трудится с 6 часов утра до 2 часов ночи, если останется такая низкая рентабельность. Не будет качества, пока у техника не появится право голоса. Пока не будет создана организация, которая станет объективно рассматривать спорные ситуации, проводить экспертизы и многое другое. Вопрос этот надо решать. Иначе последствия будут мрачные. Врач и техник должны стать партнерами.

- Можете ли привести примеры такого партнерства из собственной практики?

- Да. Лет десять работаю с доктором (Степановым) и за эти годы не было ни одной переделки. Но для этого врача понятие примерок никто не отменял. Всегда меряется каркас, чтобы убедиться, что все хорошо сидит, а если нет - всегда есть возможность что-то доработать на этапе каркаса, увидеть, нравится то, что получится или нет, и можно исправить до того, как начали выполнять работу. Затем обязательна примерка с облицовкой. Приходит пациент с яблоком или морковкой, пробует, иногда по часу сидит в кресле во время жевательных проб - ему трудно сразу определиться. Речь идет о том, что доктор  относится к своей работе добросовестно. Этап припасовки каркаса, припасовки керамики для него не пустой звук. Доктор в любом случае должен принять участие в подгонке, где-то подшлифовать. А если он этого не сделал, если просто спрашивает пациента, ну как, а тот не знает, потому что еще не привык, и врач тут же ставит изделие на цемент, - последствия чаще всего бывают печальные. Нередко пациент возвращается и говорит, что керамика откололась, негодующий доктор звонит технику и начинает предъявлять претензии...

Надо все в корне менять - и систему образования, и выдачу разрешительных документов, и контроль за этим делом. Иначе не переломить ситуацию. Пока же ни обмена опытом, ни повышения квалификации, ни профессионального развития - ничего нет. Кто-то должен это регулировать.